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药品不良反应反馈表


1.患者信息
(请填写姓名或姓名拼音缩写，或姓氏，如张先生。) (请点击选择) (可请点击框体后直接修改年月日（但不要改变格式）或点下面日历框修改选取) (请填写手机或固定电话号码) (只能上传.jpg,.jpeg,.gif,.png,.pdf格式文件，且不超过20M)
2.药品信息
(提供照片，照片需要清晰地拍到四个信息：药品名称、批准文号、产品批号、上市许可持有人。)
3.不良反应过程信息
(填写多个涉及的可疑药物信息，包括联合用药情况) (描述参考格式：患者因患XX疾病或XX原因，XX年XX月XX日使用XX药，药品的用法用量，XX年XX月XX日XX时出现了XX不良反应症状（比如瘙痒、红肿，请具体描述），何时停药等。) (请点击选择) (例如：XX年XX月XX日XX时采取未停药或已停药或服用XXXX药品。) (请点击选择) (请点击选择) (请点击选择)
4.报告者信息
（请点击请选择） (填写姓名或姓名拼音缩写，或姓氏，如张先生。) (请填写报告者职业) (请填写手机或固定电话。) 提交
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